위고비 비만치료제 과연 실비보험 적용받을 수 있을까?

 

오늘은 많은 분들이 궁금해하시는 위고비와 실비보험 적용 여부에 대해 알아보겠습니다. 10월 중순에 우리나라에 출시되기 때문에 관심들이 정말 많으시거든요.

특히, 비만과 고지혈증을 사유로 실비보험 적용이 가능한지에 대해 자세히 살펴보겠습니다.

1. 위고비란?

위고비는 덴마크 제약회사 노보 노디스크에서 개발한 비만 치료제로, 체중 감소 효과가 뛰어난 약물입니다. 임상시험에서 고용량 위고비를 맞은 참가자들은 평균 15%의 체중 감소 효과를 보였습니다. 

2. 비만 사유로 실비보험 적용 가능 여부

대부분의 국내 보험사들은 비만 치료를 실손보험 적용 대상에서 제외하고 있습니다. 특히, 비만 자체를 치료 목적으로 위고비를 처방받는 경우 실비보험 적용이 어렵습니다. 이는 초기 체질량지수(BMI)가 30kg/㎡ 이상인 비만 환자에게 해당됩니다.

국내 손해보험사들은 비만치료를 실손보험 적용대상이 아닌 것으로 구분하고 있습니다. 

여러분도 각자 실손보험을 가입하셨을텐데 보험약관 책자를 잘 찾아보시면 비만코드는 실손면책라는 약관을 찾으실 수 있을 겁니다.

따라서 오직 비만을 목적으로 처방된다면 실손보험 보상은 불가능할 것입니다.

3. 고지혈증 사유로 실비보험 적용 가능 여부

고지혈증과 같은 체중 관련 동반 질환이 있는 경우, 실비보험 적용 가능성이 있습니다. 예를 들어, 초기 BMI가 27~30kg/㎡인 과체중 혹은 35 kg/㎡  이상 비만 환자가 고지혈증을 동반한 경우, 심혈관계 질환 예방을 목적으로 위고비를 처방받을 수 있습니다. 이 경우, 실비보험 적용이 가능할 수 있습니다. 확실하게 무조건 가능하다는 아닙니다. 

보험사 입장에서는 이 경우 역시 비만면책을 들어 제외로 해석할 여지가 충분하고, 고지혈증과 같은 사유르 위고비를 처방 받는 것이 일종의 우회로 판단하여 불가하다고 주장할 가능성이 충분하기 때문입니다.

내가 보험사 사장이라도 이걸 허용하는 순간 실손보험 손해액이 증가하기 때문에 어떻게든 안해주려고 할 것 같기는 합니다.

4. 국민건강보험과의 관계

국민건강보험의 급여 적용 여부에 따라 실비보험 적용 여부가 달라질 수 있습니다. 현재로서는 비만 치료 목적의 위고비는 실손보험 적용이 어렵지만, 심혈관계 질환 예방을 위한 처방의 경우 보상이 가능할 수 있습니다.

비만 단독질병으로는 현재 비급여로 처리한다는  지침이기 때문에 안타깝게도 건보료로는 혜택을 못보게 되었습니다.

일본의 경우 BMI 35 kg/㎡ 이상의 비만환자의 경우 급여로 처리한다고 하는데 이 부분에 대한 해석은 아쉽네요

결론

위고비를 비만 치료 목적으로 사용하려는 경우 실비보험 적용이 어렵지만, 고지혈증과 같은 동반 질환이 있는 경우에는 적용 가능성이 있습니다. 보험 적용 여부는 고지혈증 등에 대한 국민건강보험의 급여 적용 여부에 따라 달라질 수 있으므로, 위고비를 처방받고자 하신다면 먼저 보험사에 문의를 해서 확실하게 받을 수 있는지 확인한 후에 의사에게 처방받는게 좋을 것 같습니다.

이 포스팅이 도움이 되셨길 바랍니다! 😊